INSTRUMENTO (MOD)

Ementa

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO PARTICIPANTE Nome Sr(a). _________________________________________________________________ Idade____________ Sexo _________________ de naturalidade _______________________ domicialiado em _____________________________________________________________ De profissão ______________________________________ e RG _____________________, foi informado detalhadamente sobre a pesquisa intitulada "Motivos e fatores intervenientes para o abortamento entre mulheres internadas em um hospital geral de um município do ..........., em ...............". O(a) sr(a). foi plenamente esclarecido de que ao responder as questões que compõem esta pesquisa estará participando de um estudo de cunho acadêmico, que tem como objetivo conhecer os motivos e os fatores intervenientes para o abortamento entre mulheres internadas em um hospital geral de um município do ......... Embora o(a) Sr(a) venha a aceitar a participação nesta pesquisa, está garantido que o(a) sr(a). poderá desistir a qualquer momento, inclusive sem nenhum motivo, bastando para isso, informar sua decisão de desistência, da maneira mais conveniente. Foi esclarecido ainda que, por ser uma participação voluntária e sem interesse financeiro, o(a) sr(a) não terá direito a nenhuma remuneração. A participação na pesquisa não incorrerá em riscos ou prejuízos de qualquer natureza. Os dados referentes ao sr(a) serão sigilosos e privados, sendo que o(a) sr(a) poderá solicitar informações durante todas as fases da pesquisa, inclusive após a publicação da mesma. A coleta de dados para a pesquisa será desenvolvida através de entrevistas individuais, garantindo-se privacidade e a confidência das informações e será realizada pela acadêmica ........., sob a supervisão da Profª .......... ...........de ......... de ......... Assinatura (de acordo) .............................................................. Participante do estudo