INSTRUMENTO (MOD)

Ementa

AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM CONTA DE PRESTAÇÕES DE PARCELAMENTO I - Dados do Contribuinte 01 - Nome/Nome empresarial: 02 - CPF/CNPJ: 03 - TELEFONE: 04 - Nome do responsável pela empresa: II - Dados do processo a serem preenchidos pela UA/Receita Federal 05 - Nº do processo: 06 - Quantidade de prestações para débito em conta: 07 - Vencimento da 1ª prestação a ser debitada: III - Identificação Bancária 08 - Comp.: 09 - Cód. Banco: 10 - Cód. Agência: 11 - Nº da conta: 12 - Nome do Bancoa: 13 - Nome da Agência: 14 - Endereço do Banco: 15 - Telefone: 16 - CEP: IV - Autorização Autorizo o Banco acima a debitar na conta corrente indicada, nos respectivos vencimentos, o valor de cada prestação do parcelamento concedido pela Secretaria da Receita Federal, referente ao processo acima identificado. Data: Assinatura do Contribuinte ou Responsável pela empresa (autorizado a movimentar a conta bancária) V - Abono Bancário: ( ) Não abonado Motivo (Complementar no verso, se necessário) ( ) Abonado Certifico que os dados inseridos nos campos I, III e IV estão corretos. Assinatura e carimbo do responsável pela informação. Data: VI - Considerações Gerais 1 - A presente autorização é válida até que ocorra a liquidação da última prestação do processo. 2 - O débito em conta será efetuado na data de vencimento de cada prestação, ou seja, no último dia útil de cada mês. 3 - Os dados do campo III devem ser transcritos da identificação constante da parte superior da folha do talão de cheques da conta indicada.