CONTRATO DE TRABALHO

Ementa

Nº. ... proposta de adesão seguro novo alteração dados do proponente (titular/cônjuge) corretor segurado sexo e.c. filhos certificado data nascimento CPF nº matrícula admissão profissão salário .../.../... ... ... .../.../... ... ... cônjuge data nascimento ... .../.../... endereço residencial cidade estado CEP ... nº ... ... ... ... capitais segurados - principal VG morte natural morte acidental inv. permanente p/ acidente ... ... ... ... inv. permanente p/ doença inv. majorada prêmio VG ... ... ... APC morte inv. permanente p/ acidente desp. médico hospitalar ... ... ... ... diária inc. temporária diária inter. hospitalar prêmio APC ... ... ... capitais segurados - cônjuge VG morte natural morte acidental inv.permanente p/ acidente ... ... ... ... inv. majorada prêmio VG ... ... APC morte inv.permanente p/ acidente desp. medico hospitalar ... ... ... ... diária inc. temporária diária inter. hospitalar prêmio APC ... ... ... assistência 24 horas - plano individual plano familiar capital segurado custo mensal capital segurado custo mensal ... ... ... ... data do início plano forma de reajuste forma de pagamento .../.../... ... ... ... nº tickets obs.: ... ... ATENÇÃO: o beneficiário do cônjuge em caso de morte é sempre o segurado principal. beneficiários / parentesco / percentual ... .../.../... - ... Declaração principal - cônjuge responda de próprio punho sem borrões nem rasuras, utilizando sim ou não, sim/não sim/não e a crescente explicações quando for o caso. ... ... 1. Encontra-se atualmente em perfeitas condições de saúde? ... ... 2. Sofre atualmente ou sofreu nos últimos 3 (três) anos de moléstia(s) que tenha obrigado V.S.a a consultar e fazer tratamento médico, hospitalizar-se, submeter-se a intervenções cirúrgicas ou afastar-se de suas atividades normais de trabalho? Em caso afirmativo, especifique a moléstias, datas e dê detalhes... ... ... 3. Já fez exames para detecção de AIDS (caso positivo, anexar exames). ... ... 4. Utiliza ou utilizou medicamento para controle de hipertensão e/ou diabete melitus? Em caso afirmativo, especifique: ... ... 5. Faz uso de algum medicamento de maneira rotineira? Cite-os ... ... 6. Já foi submetido a tratamento radioterápico, quimioterápico ou outros em período prolongado? Esclareça: ... ... 7. Tem deficiência de órgãos, membros ou sentidos? ... ... Especificar, inclusive, o grau de deficiência: 8. Encontra-se atualmente em plena atividade de trabalho? Em caso negativo, especifique o motivo: ... ... 9. É tripulante profissional ou amador de qualquer aeronave, exerce atividade a bordo de aeronave, pratica paraquedismo, vôo livre, balonismo ou similar, é piloto automobilístico ou motociclístico de competição ou de provas ou é mergulhador? Em caso afirmativo, especifique a atividade: ... ... 10. Já teve alguma proposta de seguro de vida ou de acidentes pessoais recusada por qualquer seguradora? Em caso afirmativo, indicar a época e a seguradora: ... ... 11. Já recebeu indenização par invalidez? Em caso afirmativo, especifique e indique a seguradora: ... ... 12. Tem outro(s) seguro(s) de vida em grupo e/ou acidentes pessoais em vigor nesta data? Em caso afirmativo, especifique: ... ... 13. V.Sa. considera-se devidamente esclarecido quanto às perguntas acima e a importância de respondê-las corretam ente? ... ... * "Declaro que nada omiti em relação ao meu estado, tendo prestado informações completas e verídicas, pelas quais assumo integral responsabilidade, ciente como estou de que, de acordo com o artigo 766 do Novo Código Civil Brasileiro, se tiver omitido circunstâncias que possam influir na aceitação desta proposta ou taxa do prêmio, perderei o direito ao valor do seguro"; * "Autorizo o ... , através de seus médicos a obter de qualquer dos médicos que trataram a mim toda e qualquer informação sobre o meu estado de saúde anterior e atual, dispensando-os de qualquer impedimento ligado ao sigilo profissional. Declaro ainda que tomei ciência dos condições gerais e especiais da apólice de seguro não tendo nenhuma dúvida". Complemento da declaração de saúde: LOCAL E DATA: ... ASSINATURA DO PROPONENTE: ... RECIBO recebemos o cheque nº ... contra o banco ... no valor de R$ ... [...] relativo à primeira mensalidade do plano ... , acima proposto, cujas garantias terão início a partir do 1º dia do mês subsequente à aceitação da proposta pelas cias. seguradoras. local ... data .../.../... representante autorizado ... Importante! O cheque acima deve ser emitido em favor de ... cruzado 1ª