PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA
CONTRATO DE ADESÃO
as medidas cabíveis. Atenciosamente, Assinatura
- Recurso
- —
- Tribunal
Ementa
Eu, ___________, RG/ CPF/ n.º de prontuário/ n.º de matrícula _______, abaixo assinado, concordo em participar do estudo __________, como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido pelo pesquisador ______ sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve à qualquer penalidade ou interrupção de meu acompanhamento/ assistência/tratamento. Local e data _________________ Nome e Assinatura do sujeito ou responsável: ____________ Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e aceite do sujeito em participar Testemunhas (não ligadas à equipe de pesquisadores): Nome: ___________ Assinatura: _______ Nome: ___________ Assinatura: _______