MANDADO DE SEGURANÇA

Ementa

997 - PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS - PRÓTESE - CLÁUSULA ABUSIVA - DIREITO DE REEMBOLSO. Reembolso interposto em face da sentença de f. 90/91 que julgou improcedente o pedido formulado pelo autor, que pretendia obter da ré, operadora de plano de saúde, o reembolso das despesas havidas com a implantação de prótese, no valor de R$ 3.500,00 além de indenização por danos morais. Decisão que acolheu a versão da ré e aplicou o disposto na cláusula 5.6 do contrato celebrado entre as partes, que excluiu a cobertura de aparelhos ortopédicos (órteses, próteses...). Sentença que merece reforma. Contrato de plano de saúde que, não obstante sua antiga denominação ("seguro-saúde") não pode ser visto como mais um dos ramos da atividade seguradora, ainda que possuam muitos elementos em comum. Contrato de plano de saúde que não pode ser desvinculado de sua motivação, não se restringindo a uma fria comutação de prestações. Propósitos do usuário ao contratar que não se esgotam na satisfação de um benefício econômico, envolvendo a garantia da preservação de sua saúde e de sua vida; móbil que o leva a aderir a um ou outro plano que se identifica com o interesse de assegurar o tratamento e o atendimento sempre que necessários para combater as patologias cobertas. Contrato de plano de saúde que extrapola uma funcionalidade meramente econômica, atingindo uma função social, o que faz com que algumas limitações de cobertura, em princípio naturais e válidas no contrato de seguro, possam ser tornadas, em seu caso, como abusivas. Jurisprudência do E. STJ que já localizou o problema: "a exclusão da cobertura, "a priori", de determinado procedimento medico, ferirá a finalidade básica do contrato se, no caso concreto, este for justamente o essencial para garantir a saúde e, algumas vezes, a vida do segurado" (RESP nº 304326, Rel. Ministra FÁTIMA NANCY ANDRIGHI). Exclusão da cobertura de prótese ou órtese ligada ao a to cirúrgico que pode significar, como no caso dos autos, limitação de direito fundamental inerente à natureza do contrato, o que torna a cláusula que a autoriza abusiva, na forma do art. 51, IV e § 1º, 11 do CDC. Exclusão que significa, na prática, recusa de cumprimento do contrato, pois o usuário fica privado do próprio tratamento que na situação tática, era mais recomendado para enfrentar o problema cardíaco do autor. Lei nº 9.656/98 que proibiu, a partir de sua vigência a aposição, nos contratos de planos de saúde a inserção de cláusula excludente de cobertura de próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico, exatamente por entender que uma tal exclusão significaria o afastamento do principal direito do usuário segundo o contrato o tratamento de sua saúde. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9656/98 que apenas esclarecem os direitos do usuário. Cláusula que não era válida somente porque não existia norma positiva que a vedasse. Aplicação, para o caso dos contratos celebrados anteriormente ao Código de Defesa do Consumidor, do disposto no art. 115 do Código Beviláqua, já que há verdadeiro caráter de potestatividade da cláusula que, na prática, signifique a exclusão de um dever que fora assegurado pelo próprio contrato. Direito do autor de ver reembolsada a quantia paga pelo item. Situação que repercutiu tão somente no plano patrimonial, não ensejando o reconhecimento de danos de ordem moral. Isto posto, vota-se no sentido de conhecer e dar parcial provimento ao recurso do autor para condenar a ré a pagar-lhe a quantia de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais), monetariamente corrigida e acrescida de juros legais de mora desde a citação. Sem honorários de sucumbência, eis que não verificada a hipótese do artigo 55 da Lei nº 9.099/95. Processo nº 2005.700.038811-0. Conselho Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais. Relator: Juiz José Guilherme Vassi Werner. Julgamento