RESPONSABILIDADE CIVIL

Resumo do acórdão

- A questão principal resume-se à possibilidade de limitação dos riscos assumidos no contrato de seguro-saúde por parte da seguradora. - Contudo, o caso necessita de análise específica. - Em conformidade com os dados passados no acórdão recorrido, D.J.T.C., ora recorrida, se submeteu à cirurgia de urgência (acórdão fl.) conhecida como "embolização de aneurisma cerebral". - O contrato contém cláusula restritiva de direito que exime a seguradora dos custos com a utilização de material importado. - O contrato foi interpretado à luz da boa-fé, afastando a cláusula, porque: "(...) A utilização de material importado não se deu por escolha da autora, vez que não se encontra similar no mercado nacional. Portanto, a cláusula que restringe o uso de material importado deve ser declarada nula de pleno direito. Houvesse material nacional apto a realização da intervenção cirúrgica a situação seria outra. O tema não é novo. A constante negativa dos agentes exploradores dos serviços de saúde, de caráter público, a limitar o atendimento sob hipóteses variadas. (...) Dessa forma, as cláusulas que forem incompatíveis com a boa-fé ou a equidade são abusivas, sendo que a boa-fé que era princípio geral de direito, agora se encontra positivada no CDC, art. 4º, III, e 51, IV. Anote-se, também, que "as cláusulas contratuais, sobretudo aquelas decorrentes de contrato de adesão, não podem ser interpretadas literalmente, fazendo-se mister uma exegese sistemática e teleológica com os artigos pertinentes do CC e legislação aplicável à espécie, assim como os princípios gerais do direito orientadores da matéria. Deve ser considerada como leonina a cláusula que confronta com o princípio de equilíbrio a ser mantido entre as partes contratantes, tendo em vista a imposição ao segurado de um ônus tão excessivo que passa a corresponder a total frustração do próprio objeto do pacto". (JC 72/739)". - O Tribunal de origem, manteve a sentença, a qual ressaltou peculiaridades do caso. - Confira-se, ainda, da fundamentação da sentença: "(...) No caso em tela, é óbvio que a cirurgia era de caráter emergencial, visto que de um aneurisma detectado e em fase adiantada somente poderia decorrer perigo de vida à paciente se a mesma não fosse submetida à intervenção cirúrgica no mais restrito tempo, se adequando, perfeitamente, à Resolução discutida (Portaria 3 de 19/03/99). (...) O plano de saúde requerido, em seu art.7º, dispõe que está excluída da cobertura o uso de materiais importados em cirurgias cobertas pelo plano. Entretanto, para a realização da cirurgia, era necessário o uso de material que não encontra similar no mercado nacional, não sendo opção para a autora o uso do material importado, quando e, somente neste caso, teria que arcar com a escolho do importado a despeito do nacional. Dessa forma, a cláusula contratual que excluir da cobertura o uso de material importado em todas as circunstâncias, devendo este ser arcado pela paciente, é abusiva e, portanto, ineficaz, não nula, por contrariar o bem sendo e a boa-fé do consumidor quando restringe os riscos assumidos pela seguradora a ponto de não realizar a cirurgia ou de impingir ao paciente o pagamento das custas por uso de material imprescindível à realização da intervenção. "( fl.) - Incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor, sobrepondo-se às cláusulas contratuais limitativas ou excludentes dos riscos, que configuram abuso. Tal incidência afronta qualquer dispositivo legal ou constitucional. Tanto mais, quando se cuidou de cirurgia de urgência, em que não houve opção para a paciente por sua n ão-realização ou pelo não-emprego do material. - É possível a limitação de direitos do consumidor em contratos de seguro-saúde, quando a cláusula contratual é expressa e de fácil compreensão (REsp 319.707/Rel. p/ acórdão Ministro Castro Filho). - No caso, entretanto, o Tribunal local acertou. - Esta Turma já declarou a nulidade de cláusula limitativa de cobertura quando o contrato prevê intervenção cirúrgica. Em tal situação a seguradora não pode fugir à cobertura do custo do material importado necessário ao êxito de cirurgia. - Para que isso ocorra, a utilização do material importado, sem similar nacional, deve ser condição de eficácia para o procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. - Ao contrário do que alega o agravante, o Tribunal "a quo" não aplicou retroativamente a Lei 9.656/91, tão-somente interpretou cláusula contratual e concluiu que algumas eram abusivas. - Confira-se a seguinte pass