PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA

Ementa

Local e Data: A (nome da empresa) A/C (endereçar ao SAC - Serviço de Atendimento ao Cliente, ou à diretoria da empresa) Prezados Senhores, Em (inserir a data de aquisição e/ou adaptação do plano ou seguro-saúde à nova legislação), contratei junto a essa empresa a prestação de serviços de assistência à saúde, na modalidade/categoria (inserir a categoria do plano/seguro, modalidade individual/familiar). Em (inserir a data da entrevista médica em que foi preenchida a "declaração de saúde"), declarei, durante entrevista médica, que tenho (informar o nome da doença ou lesão preexistente), conforme o documento denominado "declaração de saúde". Contudo, alegando ser caso de doença ou lesão preexistente, essa empresa está recusando-se a arcar com a cobertura de (inserir o procedimento / tratamento negado pela empresa),por se tratar de procedimento de alta complexidade / (ou) evento cirúrgico, conforme resolução da Agência Nacional de Saúde. Ocorre que o referido procedimento / tratamento não pode ser tecnicamente classificado como altamente complexo / (ou) evento cirúrgico, não podendo ser excluído da cobertura de meu contrato, independentemente da autorização da ANS. Vale salientar que ao insistir na negativa, esta empresa estará prejudicando a recuperação de minha saúde, não respeitando o objeto do contrato de plano / seguro-saúde e contrariando o Código de Defesa do Consumidor, em especial o artigo 51, § 1º, incisos I, II e III. Além disso, a exclusão parcial deste procedimento / tratamento foi determinada por meio de uma resolução manifestamente ilegal, não encontrando qualquer embasamento. Diante do exposto, solicito, com urgência, seja reconsiderada a posição da empresa para que eu receba o atendimento que é meu direito. Certo de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de consumidor, agradeço antecipadamente. Informo que caso não seja atendida minha solicitação no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, serão adotadas