PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA

Ementa

TERMO DE AJUSTE PRÉVIO Hospital: ............. Endereço: Rua ............., s/n. Paciente e/ou Responsável: Endereço: Nome do Médico Assistente .................. Pelo presente TERMO DE AJUSTE PRÉVIO, o paciente/responsável e Hospital acima nomeados. ajustam entre si as seguintes condições: 1º O paciente responsável declara ter conhecimento de que todo o paciente, ao dar entrada em Hospital desejar ocupar acomodações superiores àquelas oferecidas, assumirá inteira responsabilidade pelo pagamento da acomodação posterior. 2º O paciente/responsável declara que optou livremente pela utilização de acomodação superior à oferecida pelo SUS o que ratifica com sua assinatura, ficando obrigado ao pagamento das despesas, quarto/apartamento número ..................-no valor de: Diária: Medicação / Material / RX / Oxigênio / Taxa / Sala: Honorário Médico ............. por dia. Assinatura do paciente/responsável RG. nº Assinatura do responsável pelo hospital Local e data